Det är nyårsafton 2012 när vårdpersonalen på LSS-boendet märker att en patient har ont i sin högra fot. Benet är stelt vilket gör det svårt att sköta patientens hygien.

Några dagar in på det nya året konstateras det att foten är bruten. Då har patienten bollats mellan olika sköterskor och akuten.

Man vet att foten har varit bruten i minst fem dagar, men man vet inte när, var eller hur olyckan skedde.

Artikelbild

Inget gehör hos chefen

En teori bland personalen är att patienten har fastnat med foten i sängen.

Arbetsterapeuten rekom-menderar att enheten köper ett så kallat sänggrindskydd som ska skydda foten nu när den är bruten.

Men personalen får inget gehör hos chefen och under tiden tejpar nattpersonalen sängen med silvertejp för att skydda den brutna foten.

Artikelbild

Efter några veckor och många påstötningar får patienten till slut ett sänggrindskydd.

Några ur personalen vill skriva en avvikelserapport, men det saknas blanketter för att göra detta. Chefen på boendet tycker att det räcker med att händelsen skrivs i personalens protokoll som chefen själv godkänner.

Lämnades att dö ensam

I maj skickar en anhörig till den boende som bröt sin fot in ett klagomål: Hur kan en fraktur uppstå utan att någon vet var, när, eller hur? När kommunens kvalitets- och utvärderingskontor börjar granska fallet med den brutna foten rullas en rad andra händelser upp som man anser har äventyrat hälsan för de brukare med funktionsnedsättningar som bor i verksamheten.

Bland annat har en boende glömts bort vid läggning och hittats sittande uppe under natten. Några har fått sitta i sin egen avföring efter att hygienen inte skötts på hela dagen. En person har inte fått medicinering mot förstoppning på tolv dagar. En person lämnades att dö ensam, trots att extra personal hade kallats in för att sitta vid den svårt sjukes sida.

En anställd berättar i ett mejl till Omsorgsgruppens vd om underbemanning och att detta går ut över vården av de boende. Den anställde skriver att det är bristen på ”goda levnadsvillkor” för de boende och konflikter på arbetet som gör att den känner sig tvingad att säga upp sig.

Kvalitets- och utvärderingskontorets uppföljning visar också att systemet för rapportering av de boendes hälsa är ytterst bristfällig. Medicinlistor följs inte, avvikelserapporter när en olycka inträffar görs sällan, inte heller lex Sarah-anmälningar.

Har utretts tidigare

Omsorgsgruppen in AB, har tidigare varit i blåsväder då en man på ett boende i Åtvidaberg föll ut från ett fönster på andra våningen. Även den gången kritiserades Omsorgsgruppen bland annat för att inte ha gjort någon lex Sarah-anmälan i tid. I Linköpings kommun, där man även har nio andra verksamheter, har tidigare ingen kritik framkommit.

Den 21 mars i år, innan omsorgsnämnden fått kännedom om missförhållandena på det aktuella boendet, fick Omsorgsgruppen förtroendet att driva ytterligare ett gruppboende i Linköping. Verksamheten i detta boende öppnar 2014.

Händelserna vid gruppboendet har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg.