Robin Taylor, verksamhetschef för LSS och socialpsykiatrin i Mjölby kommun, bemöter kritiken från Ivo.
Slomarps gård erbjuder inte en trygg och säker boendemiljö. Det handlar såväl om den fysiska miljön som personalens kompetens, brister i planeringen av brukarnas insatser och en bristande ledning där det varit många chefsbyten på boendet. Kritiken kommer från Inspektionen för vård och omsorg som granskat Slomarps gård efter en rad klagomål från brukare, anhöriga och vikarier som jobbat på boendet.
En av dem som har bott på Slomarps gård är Isabelle Lötell, 22, som fick LSS-beslut kopplat till sin autismdiagnos. Hon berättar i Corren att hon blev utsatt för kränkningar och bestraffningar av personal när hon och hennes mamma började ställa krav på insatser. Två anställa fick senare varsin skriftlig varning av arbetsgivaren Mjölby kommun.
Ivos kritik visar att Mjölby kommun, som är huvudman för Slomarps gård, upprepade gånger bryter mot LSS.
– Ivos kritik är befogad. Det var ett nedslag i juli 2023. Sedan dess har verksamheten utvecklats i en positiv riktning. En trygg och säker boendemiljö är givetvis högsta prioritet för oss, säger Robin Taylor LSS-ansvarig chef på omsorgs- och socialförvaltningen i Mjölby kommun.
Han säger att förbättringsarbetet redan var påbörjat när Ivos beslut kom.
– Slomarps gård är en fantastisk fin verksamhet som funnits under många år i vår verksamhet inom LSS och socialpsykiatri. Vi har sett över personalsammansättningen och hur man ska jobba med genomförandeplaner för brukarna och andra rutiner på boendet, säger han och tillägger:
– Vi jobbar också aktivt med att se till att vi har rätt kompetens. Vi har anställt medarbetare som har psykiatrikompetens. Vi skapar nya scheman och bemanning som anpassas kontinuerligt efter behov.
Utebliven rapportering
Ivos utredning visar att det finns stora kunskapsbrister bland personal när det handlar om att skriva avvikelser och rapportering enligt lex Sarah. Det framgår bland annat av Ivos intervjuer med hälso- och sjukvårdspersonal som är kopplad till Slomarps gård.
"Det finns en uppfattning om att det ska inträffa mycket allvarliga händelser innan en avvikelse upprättas", berättar personal från hälso- och sjukvårdssidan som är kopplade till Slomarps gård.
Det finns en uppfattning om att det ska inträffa mycket allvarliga händelser innan en avvikelse upprättas
Sjukvårdspersonal till Ivo
Kommunen är skyldig att ha en egenkontroll och rapportera alla former av avvikelser och missförhållanden i verksamheter som regleras av både LSS och Socialtjänstlagen. Händelser som bedöms vara ett missförhållande – eller riskerar att bli ett allvarligt missförhållande – ska kommunen rapportera enligt lex Sarah. Allvarliga händelser ska dessutom skickas till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Men Mjölby kommun har – trots flera allvarliga incidenter på Slomarps gård– inte lex Sarah-anmält dessa till Ivo mellan åren 2022 och 2024.
Varför det inte skrivs någon lex Sarah i det fallet kan jag inte svara på
Robin Taylor
LSS-chef i Mjölby kommun
Sommaren 2022 avlider en brukare efter suicid på Slomarps gård, men inte heller då görs någon anmälan enligt lex Sarah till Ivo.
– Givetvis jobbar vi med avvikelser och medarbetarna har också blivit mer påklädda de sista två åren i hur man skriver en avvikelse. Så det är ju ett ständigt pågående arbete. Varför det inte skrivs någon lex Sarah i det fallet kan jag inte svara på, säger Robin Taylor och tillägger att han inte var verksamhetschef vid tiden för dödsfallet.
Den medicinska personalen berättar för Ivos inspektörer att det finns en uppfattning bland personalen att avvikelser handlar om att enskild personal pekas ut. Det framgår även att de avvikelser som görs ofta avslutas av den ansvariga chefen på LSS-boendet.
"Vi uppmanar till öppenhet och transparans", säger Robin Taylor, verksamhetschef för LSS i Mjölby kommun.
– Givetvis ska vi följa våra rutiner här på förvaltningen kring rapportering av lex Sarah. Vi har också kommit väldigt långt på totalen i förvaltningen att jobba med avvikelsehantering. Och vi har andra processer och rutiner nu än vi hade då, säger Robin Taylor.
Vad tänker du om att anställda vittnar om en tystnadskultur?
– Det var en uppfattning från medarbetare 2023. Och jag hoppas att medarbetarna, nu 2025, känner att vi har kommit en lång bit på väg i vårt avvikelsehanteringssystem.
Matchar inte
Kommunen kritiseras även för att man blandar brukargruppen på Slomarps gård för mycket. Trots att Slomarps gård är ett LSS-boende placeras även brukare med andra typer av beslut på boendet, bland annat genom den öppenpsykiatriska tvångsvården och socialtjänstlagen, där flera boende hade ett pågående missbruk vid inspektionen.
Enhetschefer säger till Ivos utredare att kommunen har en generell rutin att placera brukare där det finns plats – utan hänsyn till brukarens behov.
"Jag vill säga att det är en annan typ av verksamhet nu, nästan två år senare", säger Robin Taylor, verksamhetschef för LSS och socialpsykiatrin i Mjölby kommun.
Robin Taylor bekräftar att brukargruppen är blandad på Slomarps gård.
– Strävan är att vi ska ha så matchade verksamheter som möjligt. Antalet personer som har andra beslut har minskat under det senaste året. Det är en utmaning att lösa i och med att vi har en lokalbrist. Slomarps gård ingår i vår lokalbehovsplan och man ska titta på en annan fastighet längre fram.
Kompetensbristen
På Slomarps gård har flera incidenter med hot och våld inträffat. Då har polis larmats och ibland har vaktbolag anlitats. Ivo ser det dock som ett tecken på att personalen saknar kompetens för att möta brukare som genom sina funktionshinder kan bli utåtagerande.
Ivo har tidigare riktat kritik mot både Mjölby kommun och andra kommuner att använda just vaktbolag på LSS-boende. I juli förra året rapporterade vi om samma brister på LSS-boendet Rustningsgatan i Mantorp.
Robin Taylor håller med om att det kan visa en kompetensbrist:
– Det kan det göra. I det här specifika tillfället så var väktare på plats utifrån ett arbetsmiljöskäl. Och det är väldigt sällan som väktare har behövt användas i våra verksamheter. Det här är inte ett ordinärt arbetssätt.
Enligt Robin Taylor ska alla personal inom LSS ska genomgå utbildning under våren i lågaffektivt bemötande.
Är det någonting som du reagerar på särskilt mycket i kritiken?
– Det är bemötandet. Brister i kvalitetsarbete när det gäller dokumentation i avvikelsehantering.
Anser du att Mjölby kommun begår lagbrott med tanke på alla brister?
– Det är svårt för mig att bedöma. Det är en brist, helt klart. Det är det. Att vi inte har kunnat leverera det som vi ska kunna leverera enligt LSS paragraf nio.
Fotnot: Efter att Isabelle Lötell och hennes mamma larmat omsorgs- och socialförvaltningen gör en LSS-handläggare tre lex Sara-anmälningar internt i kommunen – men inga av dessa har skickas till IVO. Mellan åren 2022 och februari har Mjölby kommun totalt skickat fyra lex Sara-anmälningar till Ivo.
Mer om Ivos kritik
Ivo inledde en tillsyn av Slomarps gård sommaren 2023.
I december 2024 meddelade Ivo sitt beslut. Det är en omfattande och skarp kritik som riktas mot Mjölby kommun. Beslutet visar att Mjölby kommun upprepade gånger bryter mot LSS, lagen om särskild service för vissa funktionshindrade.
Det handlar om bland annat om kompetensbrist hos personal, ett bristande ledarskap och den fysiska miljön som begränsar tillgången till personal för vissa brukare. Ivo ger också kritik för att brukare har kränkts på personal och inte fått de insatser de har laglig rätt till.