Under tiden Isabelle bodde på Slomarps gård började hon må allt sämre, men när hon och hennes mamma börjar ställa krav på hjälp och insatser möts de av hårt motstånd.
Den råa kylan biter i kinderna. Isabelle värmer händerna i fickorna och söker sig mot sin mamma Sarah Wirdebäck när hon står utanför sin gamla lägenhet på Slomarps gård. Det är ett av Mjölby kommuns LSS-boenden– men som blivit en plats där Mjölby kommun placerar personer som behöver vitt skilda insatser. Bara för att det finns plats.
– Jag får ont i magen av att vara här, det är så mycket som har hänt. Jag vill berätta hur det var på boendet. Vissa av dem som bor här har inte ett utvecklat språk och kan inte prata för sig. Alla har kanske inte heller anhöriga som kan slåss för deras rättigheter som jag har, säger Isabelle.
Sarah har ägnat många timmar åt att mejla och ringa personal, chefer och LSS-handläggare på Mjölby kommun för att larma om bristerna de snart såg på Slomarps gård.
– Men ingen har lyssnat på oss, säger Sarah.
Flytten till Slomarp
Slomarps gård ligger i utkanten av Mjölby. Boendet är utspritt på flera byggnader. I centrum står en vit huvudbyggnad med två tillhörande hus som formar sig som en liten herrgård. Några hundra meter bort ligger en separat länga med lägenheter. Det är där Isabell Lötell flyttar in den 1 april 2023.
Det ska bli hennes första egna boende. Ett första steg ut i vuxenvärlden.
Mer om LSS-boende
Boende med särskild service är lägenheter som är anpassade för personer med vissa funktionsnedsättningar. Det finns olika typer av boenden, till exempel servicebostad eller gruppbostad.
I en gruppbostad bor brukarna i egna lägenheter och delar gemensamma utrymmen. Personal ska finnas tillgänglig dygnet runt.
I en servicebostad får brukarna stöd av personal utifrån sina behov. Det finns oftast en gemensamhetslokal för där personal kan ordna aktiviteter för de boende.
– Isabelle är högfungerande och har gått ett vanligt gymnasium. Men hon behöver hjälp med struktur och rutiner i vardagen. Hennes autism gör att hon behöver en förutsägbarhet och begriplighet, ett schema där hon vet vad som ska hända, när och med vem, säger Sarah.
Kommunen har i och med LSS-beslutet tagit på sig ansvaret att ge henne det stöd och den service hon behöver.
För Isabelle känns det lite pirrigt men tryggt att veta att det ska finnas personal nära dygnet runt. Det är på kvällar och nätter som Isabelles ångest är som störst och boendet ska vara specialiserat på socialpsykiatri.
"Efter två veckor märkte jag att något var fel, säger Isabelle."
Det är när de börjar ställa krav på stödinsatser för Isabelle som problemen börjar, berättar Sara Wirdebäck.
Första tecknen
När Isabelle flyttar in i sin bostad tror hon att hon ska bo med personer som har liknande behov som hon har själv. Precis så som det är tänkt på ett gruppboende. I huvudbyggnaden finns gemensamma utrymmen att vistas och äta i. Hennes önskan hade varit att i första hand få bo där, men kön var längre till de lägenheterna. Och "längan" verkade helt okej.
Men det ska visa sig att hon får sämre tillgång till personalens hjälp där. Isabelle upptäcker snart att hon inte har något gemensamt alls med de andra på boendet.
– Jag höll mig mest i min lägenhet, säger hon.
Correns granskning visar att personer, som har beviljats insatser genom andra lagar än LSS, också får bo på Slomarps gård. På boendet placeras även personer från den öppenpsykiatriska tvångsvården och personer med ett aktivt missbruk. Användningen av såväl narkotika och alkohol är känt för personalen genom de drogtester som sjuksköterskor gör ibland på boendet.
Drogtesterna ska hjälpa personalen att veta när de ska vara på sin vakt och anpassa situationen om brukaren är påverkad. De som är påverkade får inte vistas i gemensamma utrymmen. Annars får droganvändningen på boendet inte några konsekvenser.
"Vikarier med humant synsätt försvinner snabbt då de inte får gehör från chefer om situationen"
Tidigare vikaries anmälan till Inspektionen för vård och omsorg
Det visar sig att de anställda på Slomarps gård inte själva vet vilken målgrupp som ska bo där egentligen. Personalen har dessutom inte rätt kompetens för att ge stöd och insatser för alla som flyttar in. Det ger allvarliga konsekvenser för dem som placeras på Slomarps gård.
Men brister och avvikelser som rör Slomarps gård rapporteras inte alltid – trots att kommunen har en rapporteringsskyldighet. Allvarliga missförhållanden och händelser (eller sådant som visar en risk för allvarliga brister) ska dessutom anmälas till Ivo enligt lex Sarah. Men trots flera incidenter på Slomarps gård har Mjölby kommun inte skickat in någon lex Sarah-anmälan mellan åren 2022 och februari 2025.
Inte ens när en person tar sitt liv på boendet blir det någon lex Sarah-anmälan.
Och mitt i detta hamnar Isabelle. Som har ett LSS-beslut.
Sarah Wirdebäck upptäcker snart att hennes dotter Isabelle inte får de insatser hon har rätt till: "Hon var uppenbart felplacerad", säger Sarah Wirdebäck.
Isoleringen
Isabelle sitter mest i sin lägenhet och väntar på att de ska gå igenom hur hennes vardag på boendet ska se ut, berättar hon. Det är det som kallas genomförandeplan. Det är ett lagkrav att ta fram en sådan plan.
Men det drar ut på tiden.
Isabelle börjar snart känna sig isolerad och bortglömd.
– Jag frågade personalen varför det inte händer något. Jag fick direkt mothugg. Jag fick inget gehör alls, de ignorerade mig helt enkelt.
Isabelle har tät kontakt med sin mamma. Till slut begär de att få se genomförandeplanen.
– Och det är väl där de riktiga problemen börjar, säger Sarah.
Isabelle Lötell och Sarah Wirdebäck fick upprepade gånger ställa krav på att kommunen skulle vidta åtgärder och till slut upptäcker LSS-handläggaren att Isabelle inte fått de insatser hon har rätt till.
Det blir en kamp att få ut dokumenten. Sarah mailar och ringer till chefer och personal. Isabelle börjar känna sig bestraffad, berättar hon:
– Jag visste aldrig när personalen skulle komma med min medicin. Jag fick inte veta när jag skulle få åka till min dagliga verksamhet eller bara åka och handla. De kunde skrika åt mig och vägra lämna min lägenhet när jag ville det.
Det är först när Sarah kopplar in en LSS-handläggare på kommunen som det händer något. Det finns ingen genomförandeplan.
Och när boendet väl påbörjar den inkluderas inte Isabelle.
Handläggaren ser flera brister i Isabelles fall. Den här gången görs en lex Sarah-anmälan. Isabelle har inte fått "sina behov tillgodosedda och inte uppnått goda livsvillkor”, skriver handläggaren.
Två anställda får skriftliga varningar efter att ha kränkt Isabelle inför flera ansvariga på kommunen.
Kränkningarna
I maj får de även ha ett möte med personal, chefen på boendet och kommunens LSS-handläggare. Det som sker i rummet blir en chock. Den anställde, som även är Isabells kontaktperson, pratar över huvudet på Isabelle, avbryter henne och skyller på Isabelle för att insatserna inte fungerar.
Efter mötet tilldelas den anställde en skriftlig varning av arbetsgivaren som ser allvarligt på hur Isabelle blev behandlad av personalen.
– Om man så öppet kan kritisera en boende med LSS-beslut, inför oss och inför sina egna chefer... då kan man tänka sig hur det kan låta när vare sig chefer och vi anhöriga inte hör, säger Sarah.
Redan dagen efter mötet kränker en annan anställd Isabelle när denne kommer för att ge hennes medicin. Sarah hör allt på telefonen hur Isabelle uppmanas att gå och gråta hos sin handläggare om hon är missnöjd med personalen.
Det leder till ännu en skriftlig varning.
Då inleder Isabelle och Sarah nästa kamp. Att få ett annat boende.
– Isabelle var uppenbart felplacerad, säger Sarah.
"Jag kunde inte i min vildaste fantasi tänka mig att jag själv måste säkerställa att personalen har rätt kompetens eller rätt förutsättningar att tillgodose behovet för min dotter. Men så blev det i verkligheten", säger Sarah Wirdebäck, mamma till Isabelle.
De hittar ett i Vadstena som ska vara specialiserat på personer med autismspektrumtillstånd. Sarah mejlväxlar med olika chefer och poängterar att struktur och tydlighet är viktigt för Isabelle. Blir det för rörigt kan hon få svårt att reglera sina känslor och reaktioner, skriver Sarah.
Corren har tagit del av mejl där de ansvariga cheferna svarar att en flytt inte är aktuell för Isabelle. Cheferna anser att de har rätt kompetens för Isabelle.
– Bara det är ett lagbrott. De kan inte hindra henne från att flytta. En person med LSS-beslut ska kunna ha inflytande över sitt boende. Och de hade ju själva dokumenterat att de inte hade rätt kompetens. Två personal hade fått varningar och man hade lex Sarah-anmält de uteblivna insatserna och senare även bemötandet. Det blev en ren prestigefråga till slut, säger Sarah.
Tiden går och Isabelle mår allt sämre. Hon har tät kontakt med Sarah som ringer personalen och larmar när hon är orolig för Isabelle.
Som den 13 juni 2023.
Inte ens när två personal varnats och kommunen själv sett brister fick Isabelle flytta
Sarah Wirdebäck, mamma till Isabelle
Koppen som blev en kniv
Den 13 juni, när Isabell bott två månader på Slomarps gård, ringer Sarah till personalen och förklarar att Isabelle mår mycket dåligt.
Två av de anställda går mot Isabelles lägenhet. Det som händer sedan kommer skildras på två olika sätt. Och leda till åtal. Isabelle sitter på trallen utanför. Hon upplever återigen att personalen inte tar hennes dåliga mående på allvar, berättar hon.
– Det blir en del munhugg och en i personalen himlar med ögonen mot mig. Jag undrar varför det känns som allt är mitt fel. Till slut kastar jag en kaffekopp i backen i ren frustration.
Sedan har hon svårt att hänga med. En stund senare dyker beväpnad polis upp, lägger ned henne på marken och sätter på handfängsel.
– Jag försökte förstå varför poliserna grep mig. Jag fick inte veta något alls. Jag sade att jag hade min hund i lägenheten och då drog de sina vapen igen. Jag var rädd att de skulle skada honom så jag försökte ta mig ut ur polisbilen.
Både Sarah och Isabelle undrar vad personalen har uppgett för polisen.
Svaret kommer de få först när den rättsliga processen drar igång. Vi återkommer till det.
Slomarps gård anlitar väktare till slut, vilket Ivo senare kommer att kritisera och se som ett kvitto på att personal inte har rätt kompetens för personer med bland annat autism.
Efter koppincidenten anlitar den ansvariga chefen på boendet ett vaktbolag som patrullerar kring boendet. Ivo har redan kritiserat kommuner som använder vaktbolag för att hantera personer som är utåtagerande på grund av sina funktionshinder, vilka kan yttra sig i våld, hot och otrygghet. Ivo anser att anlitande av vaktbolag vittnar om att personal inom LSS inte har tillräckligt med kompetens för målgruppen.
– Man kompenserar personalens kompetensbrist genom att ringa polis och väktare. Den som kan något om autism vet att det är det sämsta man kan göra. Det finns massor studier om vad som händer om man inte förstår eller har kunskap om hur personer med autism agerar när det blir oförutsägbart och aggressivt.
Sarah och Isabelle larmar Ivo vid ett flertal tillfällen.
Ivo får flera signaler om att allt inte står rätt till på Slomarps gård,
Snart hör även vikarier som jobbat på Slomarps gård av sig till Ivo.
"Personal skriker åt boende och mat kastas om inte boende dyker upp i tid, trots att de betalat maten själva. Vikarier med humant synsätt försvinner snabbt då de inte får gehör från chefer om situationen", skriver en anmälare.
Den 18 juli 2023 gör Ivo en oanmäld tillsyn på Slomarps gård. Därefter inleds en tillsyn på boendet.
Under tiden som Ivos utredning pågår får Isabelle veta att hon är åtalad för brott efter sitt utbrott. Snart drar rättegången igång. Då får hon och Sarah veta vad personalen har sagt när de larmade polisen den 13 juni.
”Personal från boendet ringer till Polisen och säger att det är en tjej som attackerat och skurit upp en vad på en personal, samt att aktuell tjej har ett tillhygge i handen. Det framkommer också att hon hotar personal med en kökskniv”, skriver polisen som tjänstgjorde den aktuella kvällen.
Minnet rör upp känslor hos både Sarah och Isabelle när de tänker tillbaka.
– Det var en ren osanning, säger Sarah.
Efter tiden på Slomarp
En månad efter att Ivo riktar hård kritik, bland annat för att personal inte har kompetens att möta personer som kan bli utåtagerande döms Isabelle Lötell, 22, för olaga hot.
I december 2024 kommer beslutet från Ivo som innehåller skarp och omfattande kritik mot Slomarps gård. I beslutet motiverar myndigheten flera gånger hur kommunen bryter mot LSS.
Det är brister i kompetensen, i den fysiska miljön och för dålig ledning, avvikelsehantering och dokumentation över brukarnas insatser. Slomarps gård erbjuder inget tryggt och säkert boende för brukarna, konstaterar Ivo.
En månad senare döms Isabelle för olaga hot och hot mot tjänsteman. Koppincidenten bedömer domstolen som en olyckshändelse och ogillar åtalat om misshandel. Hon döms till villkorlig dom med prövotid i två år och böter samt ett skadestånd till den anställde på 32 000 kronor.
"Det var de här trakasserierna som gjorde att jag tills slut blev arg", säger Isabelle.
– Jag sade säkert en del av de där grejerna som kom fram i domstolen. Jag kan ta konsekvenserna för det. Men det känns samtidigt som personalen får bete sig hur som helst bara för att man bor på ett LSS-boende. Det var de här trakasserierna som gjorde att jag tills slut blev arg. Det var enda sättet att komma därifrån till slut, att de inte ville ha mig där, säger Isabelle.
– Isabelle har fått betala ett högt pris på grund av kommunens brister, säger Sarah.
Under hösten 2024 fick Isabelle en plats på ett LSS-boende i Borensberg i Motala kommun. Boendet drevs av en privat aktör som snart gick i konkurs, därefter har Mjölby kommun släppt ansvaret om Isabelle.
I dag bor Isabelle i en vanlig lägenhet i Mjölby och Sarah har flyttat för att bo nära sin dotter.
– Det är mamma som hjälper mig med allt, säger hon.
LSS-chefen
Robin Taylor, är verksamhetschef för LSS på kommunen.
– Ivos kritik var och är befogad. Men vi har en annan typ av verksamhet i dag.
Är det något i Ivos kritik som du reagerar mycket på?
– Det är bemötandet. Brister i kvalitetsarbete när det gäller dokumentation och i avvikelsehantering. Det ser jag som de största bristerna.
Han vill inte kommentera Isabelles fall men vidhåller att det var korrekt att anlita vaktbolag.
De anställda som varnades jobbar inte längre kvar på Slomarps gård.
Robin Taylor, verksamhetschef för LSS i Mjölby kommun