Slomarps gård i Mjölby fick massiv kritik i december 2024 efter att en rad allvarliga missförhållanden upptäckts men inte rapporterats till Ivo, däribland ett suicid.
Inom loppet av två år har Mjölby kommun fått skarp kritik av Inspektionen för vård och omsorg för allvarliga brister på sina LSS-boenden.
Först granskades Rustningsgatan i Mantorp. Därefter granskades Slomarps gård. Kritiken är i stora delar lika i besluten som följt av inspektionerna. Inget av boendena har ansetts vara tryggt och säkert för brukarna.
Kritiken är omfattande, det handlar om kompetensbrist hos personal, ett frånvarande och bristande ledarskap, bristande rutiner, uteblivna insatser och brister i avvikelsehantering och bristande rapportering av missförhållanden enligt lex Sarah.
LSS-boendet Rustningsgatan i Mantorp har i stora delar samma haft samma brister som Slomarps gård och fick kritik av Ivo under 2023.
När Corren granskar Ivo:s utredning framgår att ansvarsfrågan studsar mellan olika parter. Enhetschefer, som har avlöst varandra, kritiserar personal för att inte göra det de ska. Personal kritiserar sin ledning för att inte ge rätt stöd, utbildning och bemanning.
Medicinskt ansvariga stödpersoner i kommunen har pekat på brister med dokumentation. Enhetschefer har kritiserat förvaltningen för att inte kunna påverka vilka som ska bo på LSS-boendena. I stället stoppas brukare där det finns plats – allt för att korta köerna till LSS-boendena.
Anna Johansson (S), ordförande i omsorgs- och socialnämnden i Mjölby kommun.
Det är omsorgs- och socialförvaltningen som ansvarar för att driva LSS-verksamheterna och att se till att det finns kompetent personal och ledning på plats. Men ytterst ansvarig är omsorgs- och socialnämnden i Mjölby kommun. Därför är det nämnden som har fått krav från Ivo att åtgärda bristerna. Anna Johansson (S) är ordförande:
– Det är synd att Ivos beslut kommer så långt efteråt, vi har gjort ett stort förbättringsarbete. Men det är klart att vi inte vill ha en verksamhet som har de bristerna i kvaliteten som framkommer i den här granskningen.
Väktare används vid Slomarps gård.
Bristerna handlar bland annat om att personal saknar utbildning för att möta personer som genom sina funktionshinder ibland kan få ett utåtagerande beteende. Lösningen har då blivit att larma polis och anlita vaktbolag.
En av dem som drabbats av detta är 22-åriga Isabelle Lötell som bodde på Slomarps gård i sex månader, vilket vi tidigare har berättat om. I stället för att få hjälp blev hon utsatt för kränkningar på boendet.
Isabelle Lötell, 22, berättade om tiden hon bodde på Slomarp: "Det var en misär, men kommunen lät mig inte flytta".
Slomarps gård i Mjölby, där Ida Lötell bodde under en tid.
Correns granskning visar även att kommunen inte anmäler allvarliga händelser till Ivo enligt lex Sarah vilket de ska enligt lag. Sommaren 2022 tog en person sitt liv på Slomarps gård, vilket aldrig anmäldes till Ivo.
Inte heller tillfällen där hot och våld mot personal och mellan brukare har anmälts.
Nämndordföranden Anna Johanssons bild är dock att kommunen följer regelverket.
– Min bild är att det inte finns någon tystnadskultur och att alla ärenden som kommer in, och som bedöms som en lex Sarah, utreds på förvaltningen. Och de som inte gått vidare till Ivo hamnar ju ändå i vår kvalitetsredovisning så att man kan gå in och se vad man vidtagit för åtgärder, för det är ju det som är viktigt i den här processen. Det handlar inte om att utse syndabockar, utan handlar om att hitta systemfel eller se var det brister.
Anna Johansson (S), ordförande i omsorgs- och socialnämnden i Mjölby kommun.
Ansvarsfrågan för de brister Ivo ser bollas runt väldigt mycket, vad tänker du kring det – vem har ansvaret att personer med LSS-beslut ska få sina insatser?
– Respektive nivå måste ta sitt ansvar. Det handlar om chefsnivåerna på de olika leden. För som enhetschef har man ett ansvar att se till att den personal man har anställt får de förutsättningar man behöver. Och om enhetschefen har bekymmer måste man gå till nästa chef som i sin tur får gå till förvaltningschefen. Det tycker jag man kan förvänta sig i en organisation.
Ger ni från politiken rätt förutsättningar för personal att göra ett bra jobb?
– Ja, det är vårt utgångsläge att vi gett dem rätt förutsättningsläge. Och har man inte gjort det så måste det upp i organisationen för att komma upp till ytan. Sedan har vi ett ansvar i det här, till exempel som också framgår, att Slomarps gård inte är lokalmässigt den bäst lämpade för den här verksamheten. Och det är ett ansvar för politiken och som vi fortfarande har kvar i budgetprocessen.
Mjölby kommun har fått en mer transparent organisation inom vård och omsorg, enligt Päivi Pannula, förvaltningschef för omsorgs- och socialförvaltningen, Mjölby kommun.
I Ivos granskning framgår att det finns en uppfattning bland personal om att enskilda medarbetare pekas ut om avvikelser skrivs samt att det bara är allvarliga händelser som ska rapporteras till kommunen.
Päivi Pannula är förvaltningschef på omsorgs- och socialförvaltningen i Mjölby. Hon svarar på våra frågor per mejl.
"Jag hoppas och tror inte att det förekommer någon tystnadskultur. Om det fanns tidigare så hoppas jag att nuvarande enhetschef jobbat bort det."
Enligt Päivi Pannula har förvaltningen jobbat med att lyfta fram arbetet med att skriva avvikelser.
"Vi ser att detta arbete utvecklas och ger mer och mer resultat. Vi är mer transparenta och vill vara en lärande organisation."
Hon skriver att det hålls arbetsplatsträffar där personal får möjlighet att lyfta hur verksamheten kan utvecklas och förbättras.
Anna Johansson är kritisk mot att Inspektionen för vård och omsorg dröjer med besluten som innehåller skarp kritik.
Enligt Anna Johansson har mycket av bristerna koppling till att de varit en stor omsättning på chefer inom LSS-sidan, både på boenden och i kommunhuset.
– För att personal ska ha rätt förutsättningar så måste chefer finnas på plats. När det tar tid att rekrytera nya chefer så blir det väl instabilt i en organisation. För ett antal år sedan var det också mycket konsultchefer, men det hoppas jag att vi har kommit bort ifrån nu. Det har hänt mycket sedan Ivo gjorde sin granskning.
Ivo har granskat Mjölby kommuns LSS-verksamhet sedan 2022 – tycker du att ni kommit i hamn nu?
– Ja, mycket är på plats när det gäller förvaltningen i stort. Vi har en kvalitetsgrupp och olika stödfunktioner på plats. Chefer är också på plats. Det finns en stabilitet och rutiner i organisationen. Det finns stödfunktioner på olika sätt också. Sedan måste jobbet med kvalitet ständigt pågå så man är kanske aldrig i hamn på riktigt.
Stödfunktionerna utgörs i praktiken av kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) som har ett övergripande medicinskt ansvar. Det finns även en samordnare för sociala ärenden (SAS).
Det är kvalitetsgruppen som leds av en administrativ chef som ansvarar för att följa upp och granska kommunens egen verksamhet liksom den som finns på entreprenad.